《糖尿病的管理》究竟是个“啥”
原创 Heath Brothers 内分泌前沿 2019-11-14
今天是世糖日，我们来说一说《糖尿病管理》，究竟是个'啥'
糖尿病的管理，究竟是个啥？
说到《糖尿病管理》，其中「管理」二个字，你值得斟酌一下，因为一说到这二个字，是不是有人觉得立刻高大上了。通常我们说到「管理」，那就一定是要解决冲突，平衡矛盾，对资源进行合理利用，合理分配，这样才谈得上管理，僻如管理公司，管理团队等等。那何谓「糖尿病的管理」，如果糖尿病管理，只是血糖高了降糖，血压高了降压，血脂高了降脂，这个就根本谈不上「管理」。因为但凡涉及到「管理」，解决的肯定不是这种兵来将挡，水来土掩，面多了加水，水多了加面这种简单操作。
根据我国最新流调数据显示：中国糖尿病患者HbA1C达标率15.8%，是不是吓坏了 😱 ，当然这个其实指的是总的糖尿病人群的达标率，并不是指治疗之后的达标率，否则那就太令人尴尬了。治疗之后的达标率：49%，似乎高了不少，可以让你情绪冷静不少。但其实这个数字……，你品，你细品🤓，糖尿病患者经过治疗后，HbA1C达标比例竟然都不足50%，这还只是这一项指标，这样想内分泌大夫应该也挺尴尬的吧，但我们不会承认，因为这可能是其他科室拖低了整体达标率。但是他们会怼你说：全院糖尿病的会诊，不都是你们看的吗，这个锅我们不背。那此情此景，你可能只有感叹一声：哎呀，人都学坏了啊。
从上面的数据，我们至少可以得出，糖尿病的管理不容易，那正如刚才所说，既然谈到管理，一定是要解决冲突，平衡矛盾，那糖尿病的管理，就不只是单纯降糖，降压，降脂，这个不叫管理。当然，你可能会说，糖尿病的矛盾，不就是血糖高，血压高，血脂高吗？那其实这个不叫矛盾，因为血糖高了，吃降糖药就好了嘛，血压高，吃降压药就好了嘛。而且现在药物种类很丰富，药企永远都是你们最坚实的后盾。
对于糖尿病患者，真正的矛盾和冲突在于：社会身份和糖尿病身份之间矛盾。虽然合并症和用药也存在矛盾，但决不是主要矛盾，就不在此讨论了。作为糖尿病患者，大夫会告诉你需要：按时吃药，监测血糖，控制饮食，适当运动，定期复诊等，但同时作为一名社会成员，你的社会身份，需要你努力工作，需要你为日常生活的柴米油盐奔波，尤其如果是一个中年男人，他还需要应酬，出差等等，你说的，他又何偿不懂，但此时的生活，就是一道一道坎，他根本停不下来。所以说：人到中年，农夫山泉，其实一点都不甜。对于每个人来说，时间总是有限的，花了时间做这个，就没有时间干那个，钱也是有限的，都说钱要花在刀刃上，而且我们面临的问题是：不是钱不够多，往往是刀刃太多。除此之外，精力，意志力也都是有限的，在一件事情上，消耗了太多的精力，意志力，就没有精力和意志力去干别的事情，人毕竟不是机器，不可能完全按照医嘱清单按部就班的完成。


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这样看来，糖尿病的管理应该是把人看成一个系统，血糖是保持系统良好运行的关键。那何谓系统，系统一定中包括多个元素，并且相互关联，相互影响，形成一个个正反馈和负反馈。众所周知，影响血糖的因素有很多，其中有包括使血糖升高的因素，亦有使血糖降低的因素，一味的强调按时吃药，严格控制饮食，多运动，多监测血糖，定期检查复诊是行不通的，僻如：你告诉病人：你得控制饮食，吃饭吃个七分饱就可以啦。病人可能会回怼你：大夫，你说的真对，确实应该吃个七分饱，我还得留着三分用来吃药呢。所以说，如何使系统中各个因素相互协调，最终形成降低血糖的正向反馈回路，使系统能够正常运行，这才是正道。这个需要你把患者当成一个完整的人，或者说当整一个系统去全盘考虑。所以糖尿病的管理并不容易啊，也难怪说：管理是一门艺术呢。这也是为什么现在指南越来越强调，以患者为中心，把患者纳入制定医疗决策，进行个体化治疗，因为医学解决不了‘人’的问题。
如何去看待：'药'的问题
除了'人'的问题，如何去看待‘药’的问题呢。从上面，我们可以看出，单纯降糖，降压，降脂，这个不叫管理。另外，指南中的降糖路径，也谈不上管理，尽管各大指南发布时，降糖路径是最被人津津乐道的。在刚发布的2019版ESC/EASD糖尿病指南中，我们可以看到最大的变化，SGLT-2i和GLP-1RA一跃成为一线治疗选择，从治疗路径来看，它的不同之处就在于，采用「两条腿」走路的方式，分别为：未用药患者和二甲双胍治疗的患者，并且不再拘泥于“以血糖为中心”的治疗理念，即在对于伴ASCVD或伴有高危心血管风险的T2DM患者中，可以不考虑是否有基线用药、不考虑血糖控制水平，直接使用SGLT2i或GLP-1RA，将其作为心血管保护性药物来使用，实现保护心血管系统作用的同时兼具降糖作用。这体现了“以结局为导向”的药物治疗策略。相比以血糖为驱动的治疗策略，可以说颇具战略眼光。
这样看来，似乎这二个药要占据糖尿病药物的半壁江山啦，不可否认，这二个药物，在改善心血管结局方面的贡献，尤其是GLP-1周制剂，是最符合系统思维的一种给药方式（至于是哪一种周制剂，我不说你也应该懂😀），可以大大减少病人病人服药的次数，减少低血糖风险，提高病人依从性，是最有可能在糖尿病管理系统中形成降低血糖的正向反馈回路的，真真切切解决‘人’的问题。但如果就此说，GLP-1周制剂或者说SGLT-2i就是最好的降糖药物，这个显然就是有失偏颇的啦。
所谓最好的降糖药，这个其实是一个很主观的论断。为什么这么说，通常我们会听到有人说：A药比B药好，或者说：A药在降糖疗效上并没有优势等。一方面，这样说并不是完全没有道理。因为作为一个降糖药，降糖疗效其实是必备素质，因为这个是决定你是否能上的了牌桌的关键，从各自RCT研究中都显示出不错的疗效，但是从某种程度上来看，降糖效果其实谁也比谁强不了多少，因为想在高水平的领域脱颖而出，靠单点突破通常是行不通的，靠的都是综合实力。我举个例子，如博尔特跑的再快，他也不可能比第二名高出一大截，梅西再厉害，他射门也未必是最准的，但是这丝毫不影响他成为全世界最伟大的球员。如果从单个维度来比较，这个谁更有优势，很好比，因为头对头研究，比降糖咱就比降糖，比减重就比减重，这个谁强谁弱一目了然，但是通常人们在评价一个药物的时候，容易思路混乱，因为总是会揉在一块说，说降糖没有优势的时候，本能会把费用牵扯进去。评估一个药物有没有优势，永远都是多维度的，不是只有降糖一个维度。
一旦涉及到多维度的评价，就涉及到量化，就有主观的考量在里面，不同维度的比重必然导致不同的结果。每个病人状况不同，必然导致不同维度的比重不同。所以说评价一个药物是否‘好’，通常是一个主观问题，如果是主观问题，就没有什么可争论的。这个就像南方人爱吃甜豆腐脑，北方人爱吃咸豆腐脑，双方都觉得不可想象。所以对于降糖药的‘好和坏’，真的没什么可争论的，正所谓：事实有真假，观点无对错。理论上来说，其实任何问题要么就是客观题要么就是主观题，没有什么灰色地带，通常一个问题产生争论的原因，你会发现其实双方争论的根本就不是同一个问题。